彦根店

【お名前】

使用者さまフルネームを記入ください。

二人分は使用者様二人の名前を記入ください。

 

【メールアドレス】

返信用メールアドレスを記入ください。

 

【右左・レンズ名・箱数】

ご希望の種類と箱数を記入ください。

基本的に前回登録と同じ度数になります。

度数変更はメッセージ欄に記載ください。

 

記入例・・・

右,ﾜﾝﾃﾞｰｱｷｭﾋﾞｭｰ９０枚ﾊﾟｯｸ２箱　　　

左,ﾜﾝﾃﾞｰｱｷｭﾋﾞｭｰ３０枚ﾊﾟｯｸ１箱と

２ｳｨｰｸｱｷｭﾋﾞｭｰ１箱　

＊二人分は

右,○○様ワンデー９０枚ﾊﾟｯｸ１箱と

●●様２ウィーク１箱

左,○○様ワンデー９０枚ﾊﾟｯｸ２箱と

●●様２ウィーク２箱

 

【メッセージ】

種類変更やご相談等ご記入ください。